申込情報 必須個人名／会社名／団体名 必須フリガナ 任意代表者役職 任意氏名 任意フリガナ 必須住所 〒 必須電話番号 任意FAX番号 必須メールアドレス 必須プラン選択 プランによってお米の配分が異なります。（※1口：お米400kg） 選択してくださいプラン①［3：1（ご協賛者様：子ども支援）］プラン②［2：2（ご協賛者様：子ども支援）］プラン③［その他の配分］ 必須【プラン③を選択された方】受け取るお米の量 1口（400kg）のうち、ご協賛者様にお届けするお米の量を選択してください。 お届けしない分のお米は、子ども支援に充てられます。 【例】 こちらの項目で「300kg」を選択し2口申し込んだ場合、 (400kg - 300kg) × 2口 = 200kgが子ども支援に充てられます。 選択してください0kg50kg100kg150kg250kg 必須申込口数 選択してください1口（55万）［400kg］2口（110万）［800kg］3口（165万）［1200kg］4口（220万）［1600kg］5口（275万）［2000kg］6口（330万）［2400kg］7口（385万）［2800kg］8口（440万）［3200kg］9口（495万）［3600kg］10口（550万）［4000kg］ 合計量（自動計算） 受け取り合計量： kg 子ども支援合計量： kg お米の分け方 合計kgが自動計算の［受け取り合計量］と同じになるように、御社にお届けするお米の分け方をご記入ください。 【例】［受け取り合計量］が300kgの場合 1kg袋 × 30個 = 30kg 2kg袋 × 40個 = 80kg 5kg袋 × 38個 = 190kg 合計：300kg 必須お届け個数 ※半角数字でご入力ください。 ※希望しない場合は0と入力してください。 1kg袋 × 個 = kg 2kg袋 × 個 = kg 5kg袋 × 個 = kg 合計： kg 合計が［受け取り合計量］と一致しません。 その他 任意配送先 ご住所 上記にて記載いただいた住所以外に配送をご希望の方のみご記入ください。 〒 必須お振込予定日 任意請求書・領収書の発行 発行しない請求書を発行する領収書を発行する 任意備考欄
